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Uso de ácido hialurônicointravesical no tratamento de cistite induzida por radiação.

FIGLIUOLO, Giuseppe. 1BALDINO, Leandro.LEAL,2LEAL, William Leal dos Santos. 3. MORENO, Etelvina Karditsa Cruz.4BARBOSA, LisianeRísia Pinto5.

1. Médico Urologista da Fundação Centro de Controle em Oncologia do Amazonas. Professor mestre de Urologia da Universidade do Estado do Amazonas

2. Médico radioterapeuta da Fundação Centro de Controle Oncológico do Amazonas.

3. Interno da Universidade Estadual do Amazonas.

4.Acadêmica da Universidade Federal do Amazonas.

5. Interna da Universidade Estadual do Amazonas

Introdução

A cistite induzida por radiação, ou cistite actínica, é uma alteração histopatológica causada pela exposição da bexiga à radiação em virtude do tratamento de um câncer de estruturas pélvicas. O urotélio da bexiga é substituído por células atípicas com infiltração eosinofílica manifestando-se como urgência urinária, disúria, hematúria e polaciúria (MARTÍNEZ-RODRIGUES et al, 2010).
Nas formas agudas os sintomas mais comuns são: dor pélvica, urgência urinária, disúria, polaciúria e hematúria (SOMMARIVA, 2010). O diagnóstico é feito através da anamnese,urinocultura negativa, que afasta o diagnóstico de infecção urinária, cistoscopia que apresenta mucosa hiperemiada e edemaciada com áreas de sangramento, e biopsia (DIAMANTOPOULOS et al, 2004,). Normalmente pouco responde aos tratamentos usuais com analgésicos, anti-inflamatórios e antiespasmódicos, e às vezes obriga o paciente a interromper a radioterapia (SOMMARIVA, 2010).
O ácido hialurônico, um dos principais componentes da matriz extracelular presente no tecido vesical, é um mucopolissacarídeo que contribui significantemente para proliferação e migração celular (SHAO, 2011). A camada de glicosaminoglicanos na superfície vesical age como uma barreira aquosa entre a superfície urotelial e o conteúdo vesical (GARDNER, 2009). Dessa maneira, atua como uma barreira contra patógenos, microcristais e outros elementos presentes na urina. Devido à radioterapia, as pessoas tornam-se suscetíveis à cistite actínica pela redução da camada desse mucopolissacarídeo, o que ocasiona os sintomas.

Diversos estudos comprovaram sua eficácia, com diminuição da sintomatologia; em alguns casos, abolição total desta e retorno ao tratamento radioterápico daqueles que precisaram interrompê-lo devido aos sintomas. Além disso, seu uso é seguro, pois, pelo fato de ser um componente natural da matriz extracelular, não causa reações alérgicas (SAMPER OTS et al, 2009).

Metodologia

Foi realizada uma entrevista e a aplicação do questionário PUF (PelvicPainandUrgency/Frequency), que foi validadopara classificação do grau do comprometimento da bexiga de acordo com os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes, foram realizados exames de urinocultra e cistoscopia para a confirmação do diagnóstico de cistite actínica. A partir de então, se iniciou o tratamento com o ácido hialurônico, os pacientes recebiam uma instilação intravesical de 50 ml de hialuronatode sódio semanalmente totalizando doze doses,eles eram avaliados semanalmente para acompanhamento da evolução do tratamento. As instilações de Ácido hialurônico foram realizadas no setor de Cistoscopia às sextas- feiras durante o período da manhã. Todos os participantes da pesquisa receberam o termo de esclarecimento que explicava detalhadamente como seria o tratamento com o ácido hialurônico. Além disso, o trabalho foi submetido ao comitê de ética da Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas e aprovado. Os objetivos da pesquisa foi avaliar o uso do ácido hialurônico em pacientes que desenvolveram cistite actínica durante e após do tratamento de neoplasias pélvicas, avaliar sua eficácia no tratamento desta afecção, determinando o tempo necessário para a melhora clínica destes pacientes e, se presentes, detectar os possíveis efeitos colaterais que impeçam o seu uso.

Resultados

A pesquisa acompanhou treze pacientes com diagnóstico de cistite actínica, do sexo feminino, na faixa etária de 60,38 anos, sendo a idade mínima de 34 e a máxima de 76, oito pacientes (61,54) já tinham finalizado o tratamento para a neoplasia pélvica e desenvolveram cistite actínica após o término do tratamento, cinco (38,46) pacientes começaram apresentar os sintomas urinários da cistite actínica durante o tratamento radioterápico, dentre estas, três estavam na décima oitava sessão de radioterapia e duas participantes estavam na décima quarta sessão.
Os principais sintomas apresentados pelos pacientes e suas respectivas frequências foram os seguintes: disúria (8/61,54%), urgência miccional (10/76,92%), dor pélvica (12/92,31%), noctúria (2/15,38) , polaciúria (2/15,38) e hematúria macroscópica (3/23,08). Sendo que 100% dos pacientes apresentarão hematúria microscópica comprovada através de exame de urina.

Tabela 1: Relação de sintomas apresentados pelos pacientes.

SintomasPacientes acometidos
Disúria61,5%
Urgência Miccional76,9%
Dor pélvica92,3%
Noctúria15,3%
Polaciúria15,3%
Hematúria macroscópica23%

As pacientes que iniciaram as instilações intravesicais após tratamento radioterápico apresentaram sintomas mais severos do que aqueles pacientes que foram diagnosticados com cistite durante a radioterapia. Foi classificado o grau de cistite desenvolvida pelos pacientes em leve, moderado e grave,de acordo com a pontuação obtida no questionário PUF e sua relação com a qualidade de vida relatada pela própria paciente. O grau leve corresponde aqueles pacientes que apresentaram pontuação de 8 a 10 pontos no questionário PUF, grau moderado entre 11-20 pontos e grau grave de cistite induzida por radiação aqueles pacientes com pontuação superior a 20 pontos. Entre os pacientes que iniciaram o tratamento com o ácido hialurônico durante a radioterapia um paciente foi classificado com grau de cistite leve, quatro apresentaram a cistite actínica em grau moderado, entre aqueles que desenvolveram os sintomas tardios da cistite apenas um foi classificado como grau moderado e sete apresentaram grau de cistite actínica grave. Esta classificação foi feita de forma subjetiva relacionando a pontuação no questionário PUF e a influência dos sintomas relatados na qualidade de vida dos pacientes.

Os pacientes que iniciaram as instilações intravesicais com o ácido hialurônico durante o tratamento radioterápico responderam precocemente à terapêutica, a partir da segunda aplicação ( 3/ 23,08) e terceira aplicação (2/ 15,8)relataram melhora dos sintomas. Já aqueles que receberam após o término da radioterapiareferiram melhora dos sintomas, apenas, a partir da quarta aplicação do medicamento ( 4 /30,76) e quinta aplicação (4/ 30,76).

A ausência total de sintomas foi observada a partir de na nona dose da medicação, como mostra a tabela:

Tabela 2: Relação da dose do medicamento e a ausência total de sintomas

Nona aplicação23,1%
Décima aplicação15,3%
Décima primeira aplicação38,4%
Décima segunda aplicação23,1%

Após as sessões de instilação com o ácido hialurônico os pacientes, ainda, foram acompanhados por dois meses, não foi identificado nenhum caso de recidiva mesmo naquelas pacientes que ainda estavam em conclusão da Radioterapia e realizaram Braquiterapia posteriormente. Não foi constatado nenhum caso de infecção urinária durante o tratamento com o ácido hialurônico.

Discussão

O uso do ácido hialurônico proporcionou resultados positivos no tratamento dos pacientes, estes que já haviam sido expostos em 2010 por Sommariva et al, que conduziu um estudo no qual todos os pacientes apresentaram aumento da capacidade vesical e desaparecimento da dor e da urgência urinária e 97% de disúria. Este mesmo estudo mostrou, também, a melhora clínica logo após da quarta instilação intravesical de hialuronato de sódio, de forma semelhante do aconteceu em nossa pesquisa em que alguns pacientes já mostraram melhoras dos sintomas a partir da segunda aplicação doácido hialurônico.

Devido suas propriedades hidrofílicas e sua elevada carga negativa o ácido hialurônico possui capacidade protetora do urotélio vesical, bloqueando a passagem de determinadas substâncias e germes, o que faz diminuir as taxas de infecções urinárias nos pacientes, estudos de Delgado et al em 2001 demonstram esta característica, caracterizando a atividade protetora do ácido hialurônico. De acordo com nossas avaliações periódicas não houve relatos de infecções urinárias apesar das cateterizações de repetição necessárias para a realização do procedimento, além de nenhum caso de reações alergia após a instilação do medicamento.

No que diz respeito aos efeitos adversos que possam levar a interrupção do tratamento com acido hialurônico e sua segurança terapêutica, Sommariva, em 2010, afirma que por se tratar de um componente natural da matriz celular o uso do ácido hialurônico não produz reações alérgicas, destacando-se que os pacientes participantes da pesquisa não apresentaram nenhum efeito adverso durante o tratamento com o ácido hialurônico. Portanto, infere-se que uso terapêutico deácido hialurônicono tratamento da cistite actínica se configura como seguro devido seu rápido e eficaz efeito, como também, por não produzir episódios alérgicos.

Conclusão

A pesquisa mostrou que a instilação intravesical de ácido hialurônicointravesical resultou em melhora do quadro clínico dos pacientes, proporcionando melhora na qualidade de vida e resposta terapêutica satisfatória no tratamento da cistite induzida por radiação. Além disso, o ácido hialurônico se manteve isento de reações alérgicas, o que mostra o seu uso seguro, prático e eficaz.

REFERÊNCIAS

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SOMMARIVA, M.L. SANDRI, S.D.; CERIANI, V.; Efficacy of sodium hyaluronate in the management of chemical and radiation cystitis.Minerva Urologica e Nefrologica. Vol 62, No. 2, 2010.

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