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Estudo Clínico-laboratorial da Infecção pelo HPV

Estudo Clínico-laboratorial da Infecção pelo HPV em Homens HIV+/AIDS em Hospital de referência de Manaus- AM, Brasil

Giuseppe Figliuolo, Jusimara Maia, Alex P. Jalkh , Angélica E. Miranda, Luiz C.L. Ferreira

Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, Manaus, Amazonas, Brasil

RESUMO

Objetivos: o objetivo de nosso estudo foi determinar a prevalência das lesões precursoras do câncer de pênis, medir a concordância entre as técnicas diagnósticas (PCR, Captura Híbrida (CH) e Peniscopia com ácido acético a 5%) para o diagnóstico da infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV) no pênis de homens HIV positivos e avaliar a influência do estado imunológico.
Materiais e Métodos: Estudo de corte transversal, de novembro 2009 a novembro 2010, em homens soropositivos para o HIV. Os participantes responderam a um questionário e foram submetidos à Peniscopia com ácido acético a 5%; coleta esfoliativa para pesquisa de DNA de HPV por PCR e CH; biópsia e estudo histopatológico nas lesões clinicamente detectáveis.
Resultados: Foram estudados 276 homens, a média de idade foi de 34,6 anos. A prevalência de HPV de Alto Risco, Baixo risco e co-infecção por ambos, segundo a CH, foi respectivamente de 43%, 32% e 22%. A PCR evidenciou 50% de positividade para DNA de HPV. A Peniscopia revelou-se positiva para lesões acetobrancas em 27% dos indivíduos. A peniscopia apresentou boa especificidade e baixa sensibilidade para detecção de HPV no pênis e fraca correlação com a PCR. Os indivíduos com lesões acetobrancas tiveram risco relativo 3,6 vezes maior de positividade para o HPV. A lesão clínica mais encontrada foi à vegetação, identificada em 29% dos pacientes. As técnicas de PCR e CH revelaram alta sensibilidade para DNA de HPV e excelente correlação entre ambas. Os indivíduos imunodeprimidos com CD4< 200 céls/mm3 apresentaram maior prevalência de lesões pré-malignas, sendo estas últimas encontradas em 10% da amostra estudada.
Conclusões: A peniscopia foi importante na identificação e tratamento de lesões subclínicas. As técnicas de PCR e CH mostraram-se sensíveis para detecção de DNA de HPV e com excelente concordância. Indivíduos severamente imunocomprometidos tiveram maior freqüência de lesões pré-malígnas de pênis.

Palavras chaves: HPV; Man; HIV; Peniscopy; PCR; Hybrid Capture

INTRODUÇÃO

Estudos relatam que cerca de 10 a 20% da população adulta sexualmente ativa, apresenta infecção pelo HPV, embora apenas 1% apresente condiloma clássico e 2% lesões visíveis somente após aplicação do ácido acético (1). Aplicando a projeção da literatura mundial, supõe-se a existência de 3 a 6 milhões de homens infectados pelo HPV (2). O papel etiológico da infecção por HPV em mulheres com câncer cervical está bem estabelecido e há crescentes evidências de seu papel na etiologia de neoplasias no trato anogenital (3).
Os estudos envolvendo homens têm grande importância na avaliação da prevalência de infecção pelo HPV devido ao fato destes indivíduos terem infecção subclínica e assintomática, conseqüentemente tornando-se potenciais transmissores do HPV aos seus parceiros (as) sexuais. (4).

Em face disso, o objetivo de nosso estudo foi determinar a prevalência das lesões precursoras do câncer de pênis, medir a concordância entre as técnicas diagnósticas (PCR, Captura Híbrida (CH) e Peniscopia com ácido acético a 5%) para o diagnóstico da infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV) no pênis de homens HIV positivos e avaliar a influência do estado imunológico no aparecimento das lesões.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo de corte transversal com homens HIV positivos atendidos na Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (MT-HVD). Foi realizada a entrevista clínica (Protocolo de estudo), exame físico (Inspeção Urológica e Peniscopia com ácido acético a 5%), métodos de Biologia Molecular (PCR in house e Captura Híbrida II da Digene & Co®) e estudo histopatológico convencional. Os critérios de inclusão foram: homens soropositivos para o HIV; maiores de 18 anos; aceitação da participação voluntária no estudo, mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os de exclusão: menores de 18 anos; HIV negativos; indígenas; doentes psiquiátricos e pacientes que não cumpriram qualquer das etapas do estudo. Os dados foram inseridos na plataforma eletrônica Epi Info® versão 6.04 e a analise realizada pelo programa Statistical Package for Social Sciences® (SPSS) versão 16.0 para Windows.
Os participantes foram colocados em posição supina sendo realizada a inspeção peno-escrotal. Uma escova citológica saturadamente umedecida em soro fisiológico
foi friccionada no prepúcio, sulco balanoprepucial, glande e na fossa navicular do pênis. A ponta da escova esfoliativa foi acondicionada no interior do frasco de Eppendorf contendo em seu interior 1 ml de tampão T1 (kit comercial de extração Núcleo Spin Tissue-Macherey-Nagel® ). O frasco foi hermeticamente fechado e enviado ao Laboratório, sendo armazenado à temperatura de – 70ºC até a realização da PCR.

Outra escova foi utilizada para a realização da Captura Híbrida (CH) para HPV de Alto e Baixo Risco. A mesma foi armazenada em um kit apropriado.

Após a coleta citológica, a Peniscopia foi iniciada com inspeção peno-escrotal. Em seguida uma gaze embebida em acido acético a 5% foi colocada ao redor do pênis, ficando a gaze em contato por 10 minutos. Os resultados considerados positivos na Peniscopia foram biopsiadas, exceto em pacientes com diagnóstico histopatológico ou laboratorial prévio ou que não concordaram em realizar o procedimento. As amostras fixadas em formalina tamponada a 10% foram destinadas ao estudo histopatológico.

Foi utilizado o teste do Qui-Quadrado de Pearson, com a correção de Yates quando cabível, o Teste exato de Fisher foi aplicado para as variáveis categóricas quando houve caselas com valores inferiores a 5. A análise de significância por meio do cálculo determinado da razão de chances ou Odds Ratio (OR) e respectivos intervalos de confiança de 95%. Optou-se por considerar associação significativa os valores de ρ menores ou iguais a 0,05 (5%).

Para análise de concordância foi utilizado o teste de associação de kappa (k).

RESULTADOS

Foram atendidos 276 pacientes do sexo masculino, maiores de 18 anos de idade, soropositivos para o HIV, a média de idade foi de 34,6 anos. A caracterização da amostra segundo demais características sócio-demográficas encontram-se na tabela 1. As variáveis relacionadas ao comportamento sexual, uso de preservativo e antecedentes de DSTs estão listadas na tabela 2, e as associadas ao vírus HIV na tabela 3.

Tabela1- Distribuição das variáveis sócio-demográficas de 276 homens HIV+/AIDS.

Índices demográficosN%
Faixa etária
18-29 anos10136
30-49 anos15155
≥50 anos249
Raça/Cor
Faioderma20775
Leucoderma4717
Melanoderma187
Xantoderma41
Estado civil
Solteiro15857
Casado5319
Amasiado5620
Divorciado73
Viúvo22
Escolaridade
Analfabeto21
1º grau9735
2º grau125
45
3º grau5219
Uso de drogas ilícitas
Sim6624
Não21076
Tabagismo
Sim7527
Não20173

Tabela 2- Distribuição das variáveis do comportamento sexual,uso de preservativo e antecedentes de DSTs de 276 homens HIV+/AIDS.

VARIÁVEISN%
Orientação sexual
HSH10136
HTR1039
HSHM6825
Início da atividade sexual
≥ 15 anos10555
15-19 anos15138
≥ 20 anos207
Nº de parceiros sexuais no último ano
0249
19735
2-99334
≥ 106222
Uso do preservativo antes do HIV+
Às vezes23085
Sempre73
Nunca3914
Uso do preservativo após o HIV+
Sem relações sexuais3513
Às vezes2810
Sempre20675
Nunca72
Antecedente de DSTs
Sim17764
Não9936

A prevalência de HPV de Alto Risco, Baixo risco e co-infecção por ambos, segundo a CH, foi respectivamente de 43%, 32% e 22%. A PCR evidenciou 50% de positividade para DNA de HPV.

A Peniscopia revelou-se positiva para lesões acetobrancas em 27% dos indivíduos. A lesão dermatológica encontrada com maior freqüência foi à vegetação (29%). Foram biopsiados 22% dos participantes, alguns deles possuíam mais de 01 lesão, sendo extraídos no total 75 fragmentos de pele para estudo histopatológico convencional (Tabela 4). Encontrou-se 10% de pacientes com lesões pré-malignas (Tabela 5) que em sua maioria (59%) apresentavam-se com contagem de CD4 < 200 céls/mm³.

Tabela 3- Distribuição das variáveis associadas à presença do vírus HIV.

VARIÁVIESN%
Tempo de diagnóstico do HIV
≤ 3 anos19872
4-6 anos3814
7-9 anos155
≥ 10 anos259
Doenças oportunistas associadas ao HIV
Sim13448
Não14252
Uso de HAART
Sim15255
Não12445
Tempo de uso do HAART
< 1 ano7952
1-2 anos1610
2-3 anos128
> 3 anos4530
Contagem de Linfócitos TCD4(cel/mm³)
< 20010337
200-3496825
350-5004115
> 5004015
Sem exame249
Contagem de Carga Viral (Cópias de RNA/ml)
Não detectável6825
< 30.00010839
> 30.0007126
Limite superior (> 500.000)41
Sem exame259
Fases da infecção pelo HIV
AIDS17965
Portadores do vírus9735

Tabela 4. Distribuição dos achados dermatológicos encontrados nas 75 genitoscopias positivas e Histopatológicos dos pacientes com lesões clinicas detectávies. Fonte: Rook’s 2010 (5).

Achados na PeniscopiaN(%)
Vegetação2529
Lesão acetobranca1315
Úlcera10102
Pápula normocrômica1315
Crosta11
Pápula Hipocrômica45
Pápula Hipercrômica45
Mácula hipocrômica910
Mácula hipercrômica34
Eritema11
Placa hipercrômica22
Total86100
Achados HistopatológicosN(%)
Angioceratoma11
Balanite crônica inespecífica22
Balanite Ulcerada inespecífica11
Balanopostite crônica inespecífica22
Condiloma Acuminado1927
Condiloma Plano11
Epidermodisplasia22
Eczema crônico inespecífico11
Hipermelanose11
HSIL46
Infecção fúngica11
Líquen Escleroatrófico22
Líquen Plano11
LSIL1825
Molusco Contagioso69
Nevus Melanocítico11
Papulose Bowenóide57
Postite crônica inespecífica11
Sem alterações significativas69
Total de lâminas75100

Tabela 5 – Distribuição dos achados histopatológicos em 27 lesões pré-malignas.

Lesões pré- malignas 
Epidermodisplasia Verruciforme Like02
Lesão Intra-epitelial de Alto grau (HSIL)04
Lesão Intra-epitelial de Baixo grau (LSIL)17
Papulose Bowenóide03
Papulose Bowenóide+ LSIL+Papulose Bowenóide
01
Total27

Ao ser avaliado o grau de concordância entre a PCR e a Peniscopia, obteve-se concordância em 62% das amostras; demonstrou-se dessa forma que há “concordância fraca” entre a PCR e a Peniscopia, de acordo com o teste de associação kappa (k = 0, 2317). Pacientes com lesões acetobrancas à Peniscopia tiveram um risco aumentado de 3,6 vezes de ter infecção pelo HPV.

A Peniscopia apresentou-se como um teste diagnóstico com alta especificidade (86%) e baixa sensibilidade (37%). O valor preditivo positivo e negativo foi respectivamente, 73% e 58%. A acurácia do exame foi de 62%.

Ao avaliarmos o grau de concordância entre a PCR e a CH para HPV de Alto e Baixo Risco, foram identificadas 88% de amostras concordantes. Demonstrou-se dessa forma que há “concordância excelente” entre as técnicas de acordo com o teste de associação kappa (k= 0,7522).

DISCUSSÃO

Os resultados de prevalência de HPV encontrados em nosso estudo foi superior ao de Goldstone et al, que ao estudarem 602 homens ,HIV negativos, que fazem sexo com homens (HSH) obtiveram uma prevalência de 18,2% de infecção por HPV no pênis também pela PCR (6).

A peniscopia mostrou-se um teste com alta especificidade e baixa sensibilidade, no entanto, a maioria dos estudos evidenciou que o teste de peniscopia é pouco específico, e tem boa sensibilidade (7-9). Acreditamos que o resultado encontrado em nossa casuística deva-se ao fato de termos encontrado alta prevalência de HPV na população estudada, aproximadamente 50%, o que explica a boa especificidade, e que a maioria dos pacientes encontrava-se em fase subclínica ou latente da infecção pelo HPV, não sendo possível à identificação pela peniscopia, somente pelas técnicas de biologia molecular, o que justifica a baixa sensibilidade.

Alguns fatores de risco para infecção pelo HPV no pênis em homens HIV positivos foram identificados em nosso estudo; dentre eles, os indivíduos com comportamento heterossexual tiveram maior taxa de infecção por HPV no pênis em comparação com bissexuais e homossexuais, isso pode estar relacionado a alta taxa de infecção por HPV nas mulheres em nosso meio, como destacados em trabalhos realizados em Manaus /AM (10-12).

As técnicas de PCR e CH evidenciaram concordância excelente e alta sensibilidade na detecção de HPV. Estudo realizado por Rodrigues et al, onde compararam as técnicas de CH e PCR para a detecção de HPV em amostras clínicas, encontraram concordância razoável entre as técnicas de Captura Híbrida e PCR tanto convencional quanto em tempo real (k=0,338).

Ao compararem as técnicas de PCR convencional e em tempo real encontrara uma
concordância quase perfeita (k=0,818) (13).

A respeito de neoplasias intra-epiteliais ou câncer de pênis em homens HIV positivos, poucos trabalhos existem. Kreuter et al, estudaram 263 homens homossexuais, HIV positivos e encontrou uma prevalência de neoplasia intra-epitelial de pênis em 11 (4,2%) e de ânus em 156 (59,3%) (14).
Como limitações deste estudo podemos citar o tamanho da amostra que não que não permitiu uma forte associação entre as técnicas utilizadas. O estudo foi realizado em serviço de AIDS, entretanto como a maioria dos pacientes HIV/Aids do Amazonas são atendidos na FMT-HVD acreditamos ter uma amostra significativa dos pacientes.
Acreditamos que os resultados encontrados em nosso estudo podem servir como ferramenta para elaboração de programas de prevenção para detecção precoce de câncer de pênis, em indivíduos com risco aumentado para o desenvolvimento de tal afecção, como pacientes imunocomprometidos. Diagnosticar e tratar os indivíduos do sexo masculino infectados por HPV, seria também uma importante medida para quebrar o elo de transmissão das doenças sexualmente transmissíveis.

CONCLUSÕES

A prevalência do DNA de HPV segundo as técnicas PCR e CH foi de aproximadamente 50%. A peniscopia apresentou-se como um exame de alta especificidade e baixa sensibilidade.

A concordância entre a PCR e CH para detecção de DNA de HPV foi excelente. Encontramos uma prevalência de 10% dos indivíduos com lesões pré-malignas ao estudo histopatológico que na sua maioria encontravam-se severamente imunocomprometidos (TCD4 < 200 céls/mm³).

REFERÊNCIAS

1. Gollnick H, Barrasso R, Jappe U, Ward K, Eul A, Carey – Yard M, Mild K. Safety and efficacy of imiquimod 5% cream in the treatment of penile genital warts in uncircumcised men when applied three times weekly or once per Day. Int J Sta AIDS 2001; 12:22-8.

2. Silveberg MJ, Ahdieh L, Munoz A, Anastos K, Burk RD, Cu-Uvin S, Duerr A, Greenblatt RM, Klein RS, Massad S, Minkoff H, Medespach L, Palefsky J, Piessens E, Schuman P, Watts H, Shah KV. The impact of HIV infection and immunodeficiency on human papillomavirus type 6 or 11 infection and on genital warts. Sex Transm Dis 2002; 29 (Supl VIII): 28-9.

3. Internacional Agency for Research on Cancer (IARC). Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Human papillomaviruses. IARC Monogr Eval Carcinog Risk Hum 2008; 1-636.

4. Giuliano AR, Palefsky JM.The efficacy of quadrivalent HPV vaccine in preventing HPV 6/11/16/18–related external genital disease and anogenital infection in young men. New Engl J Med 2010.